การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
กรณีรักษาพยาบาล

เอกสารที่ต้องใช้ในทุกกรณี

  1. ตั๋วเครื่องบิน , ตารางการเดินทางตามแผน และ Boarding Pass
  2. สำเนาหนังสือเดินทาง
  3. สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร สำหรับโอนค่าสินไหมฯ
  4. สำเนาบัตรประชาชน
  5. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
  6. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี ค่ารักษาพยาบาลในประเทศ

  1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)
  2. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี ค่ารักษาพยาบาลต่างประเทศ

  1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)
  2. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี ค่าชดเชยรายวันสำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ในต่างประเทศ

  1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)
  2. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี ผลประโยชน์การเคลื่อนย้ายเพื่อการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน และการเคลื่อนย้ายกลับประเทศไทยหรือประเทศภูมิลำเนา

  1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)
  2. จดหมายยืนยันจากโรงพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาว่าไม่มีสมาชิกของครอบครัวของผู้เอาประกันภัยดูแลอยู่ในขณะที่ต้องเข้ารับการรักษา
  3. ใบเสร็จรับเงินและสำเนาบัตรโดยสารในการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่เดินทาง
  4. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายสำหรับค่าที่พักและอาหารที่เกิดขึ้นจริง
  5. สำเนาหนังสือเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่ระบุถึงการเดินทางไปเยี่ยมผู้เอาประกันภัย

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก

  1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)
  2. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน
  3. ใบแจ้งความ หรือ สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ
  4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของบุคคลภายนอก

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี การส่งตัวผู้เยาว์กลับประเทศไทย

  1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)
  2. ใบเสร็จรับเงินและสำเนาบัตรโดยสารในการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่เดินทาง
  3. สำเนาหนังสือเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่ระบุถึงการเดินทางไปเยี่ยมผู้เอาประกันภัย
  4. สำเนาใบมรณบัตร และสำเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยหน่วยงานที่ออกรายงาน กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต
  5. สำเนาหนังสือเดินทาง และบัตรโดยสารในการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวที่เดินทางไปรับผู้เยาว์
  6. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เยาว์ (กรณียังไม่มีบัตร ให้ใช้สำเนาสูติบัตรแทน)

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี การชดเชยค่าโทรศัพท์กรณีฉุกเฉิน

  1. ตั๋วเครื่องบิน และ Boarding Pass หรือตั๋วเดินทางยานพาหนะสาธารณะ หรือหลักฐานที่ระบุระยะเวลาการเดินทาง
  2. บิลค่าโทรศัพท์

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี ค่าใช้จ่ายในการเดินทางเพื่อเยี่ยมผู้เอาประกันภัยที่โรงพยาบาลในต่างประเทศ

  1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)

เอกสารที่ต้องใช้ในกรณี การส่งตัวผู้เยาว์กลับประเทศ

  1. ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด(ของผู้เอาประกันภัย หรือ สมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)
  2. ใบเสร็จรับเงินและสำเนาบัตรโดยสารในการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่เดินทาง
  3. สำเนาหนังสือเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่ระบุถึงการเดินทาง

เอกสารเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน กรณีรักษาพยาบาล

ช่องทางจัดส่งเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหม

ช่องทางที่ 1

ส่งไปรษณีย์ลงทะเบียนมาที่สำนักงานใหญ่
บริษัท วิริยะประกันภัย จำกัด (มหาชน)
Non-Motor แผนกสินไหมทดแทนสุขภาพ
และอุบัติเหตุ ชั้น 11B เลขที่ 84/1
อาคารวิริยะพันธ์ โฮลดิ้งส์ ถนนจรัญสนิทวงศ์
แขวงบางพลัด เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700

ช่องทางที่ 2

ส่งเอกสารได้โดยตนเองที่สำนักงานใหญ่
บริษัท วิริยะประกันภัย จำกัด (มหาชน)
Non-Motor แผนกสินไหมทดแทนสุขภาพ
และอุบัติเหตุ ชั้น 11B อาคารวิริยะพันธุ์ โฮลดิ้งส์
ถนนจรัญสนิทวงศ์ แขวงบางพลัด เขตบางพลัด
กรุงเทพฯ 10700

หมายเหตุ :
1. เอกสารหรือหลักฐานตามที่บริษัทต้องการตามความจำเป็น (ถ้ามี)
2. บริษัทขอสงวนสิทธิ์ ร้องขอเอกสารตัวจริงตามความจำเป็น

การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
กรณีรักษาพยาบาล

เลือกประเภทการเคลมเพื่อดูเอกสารที่ต้องเตรียม


เอกสารที่ต้องใช้ในทุกกรณี
ต้องเตรียมครบทุกรายการ ไม่ว่าจะเคลมประเภทใด
1
ตั๋วเครื่องบิน, ตารางการเดินทางตามแผน และ Boarding Pass
2
สำเนาหนังสือเดินทาง
3
สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร สำหรับโอนค่าสินไหมทดแทน
4
สำเนาบัตรประชาชน
5
ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
6
ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน
เอกสารเพิ่มเติมตามประเภทการเคลม


ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือสมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)

ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน


ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือสมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)

ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน


ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือสมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)

ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน


ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือสมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)

จดหมายยืนยันจากโรงพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาว่าไม่มีสมาชิกของครอบครัวดูแลอยู่ในขณะที่ต้องเข้ารับการรักษา

ใบเสร็จรับเงินและสำเนาบัตรโดยสารในการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่เดินทาง

ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายสำหรับค่าที่พักและอาหารที่เกิดขึ้นจริง

สำเนาหนังสือเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่ระบุถึงการเดินทางไปเยี่ยมผู้เอาประกันภัย


ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด (ของผู้เอาประกันภัย หรือสมาชิกครอบครัวแล้วแต่กรณี)

ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน

ใบแจ้งความ หรือสำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของบุคคลภายนอก


ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด

ใบเสร็จรับเงินและสำเนาบัตรโดยสารในการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่เดินทาง

สำเนาหนังสือเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่ระบุถึงการเดินทางไปเยี่ยม

สำเนาใบมรณบัตร และสำเนารายงานชันสูตรพลิกศพ รับรองโดยหน่วยงานที่ออกรายงาน (กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต)

สำเนาหนังสือเดินทาง และบัตรโดยสารในการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวที่เดินทางไปรับผู้เยาว์

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เยาว์ (กรณียังไม่มีบัตร ให้ใช้สำเนาสูติบัตรแทน)


ตั๋วเครื่องบิน และ Boarding Pass หรือตั๋วเดินทางยานพาหนะสาธารณะ หรือหลักฐานที่ระบุระยะเวลาการเดินทาง

บิลค่าโทรศัพท์


ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด


ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย การรักษา หรือรับรองความสูญเสียที่เกิด

ใบเสร็จรับเงินและสำเนาบัตรโดยสารในการเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่เดินทาง

สำเนาหนังสือเดินทางของสมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัยที่ระบุถึงการเดินทาง
ช่องทางจัดส่งเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหม

ช่องทางที่ 1 — ไปรษณีย์ลงทะเบียน
ส่งไปรษณีย์ลงทะเบียนมาที่สำนักงานใหญ่
บริษัท วิริยะประกันภัย จำกัด (มหาชน)
Non-Motor แผนกสินไหมทดแทนสุขภาพและอุบัติเหตุ
ชั้น 11B เลขที่ 84/1 อาคารวิริยะพันธุ์ โฮลดิ้งส์
ถนนจรัญสนิทวงศ์ แขวงบางพลัด เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700

ช่องทางที่ 2 — ยื่นด้วยตนเอง
ส่งเอกสารได้โดยตรงที่สำนักงานใหญ่
บริษัท วิริยะประกันภัย จำกัด (มหาชน)
Non-Motor แผนกสินไหมทดแทนสุขภาพและอุบัติเหตุ
ชั้น 11B อาคารวิริยะพันธุ์ โฮลดิ้งส์
ถนนจรัญสนิทวงศ์ แขวงบางพลัด เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700
หมายเหตุ
1. เอกสารหรือหลักฐานตามที่บริษัทต้องการตามความจำเป็น (ถ้ามี)
2. บริษัทขอสงวนสิทธิ์ ร้องขอเอกสารตัวจริงตามความจำเป็น