เคยสงสัยหรือไม่ ว่าทำประกันสุขภาพ แต่ทำไมยังใช้ไม่ได้โดยทันที มีประกันสุขภาพแล้ว แต่เมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลครั้งแรก จะต้องทำการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อน รวมไปถึงข้อสงสัยที่ว่าหลังจากสำรองจ่ายไปแล้ว ใช้เวลากี่วันเราถึงจะได้เงินคืน ? วิริยะประกันสุขภาพมีคำตอบ

ทำไมต้องสำรองจ่ายก่อน ?

โดยปกติแล้วเมื่อเข้ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล ผู้เอาประกันไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล แต่ในการเคลมประกันสุขภาพบางครั้ง อาจมีการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจากผู้เอาประกัน และระบุให้นำไปเบิกกับประกันสุขภาพในภายหลังเพราะเหตุใดในการเคลมประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันอาจต้องมีการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน ทั้ง ๆ ที่ในกรมธรรม์นั้นระบุเอาไว้แล้วว่าไม่จำเป็นต้องสำรองจ่าย ? สาเหตุของการการสำรองจ่ายนั้น สามารถแบ่งเป็น 2 กรณีด้วยกัน นั่นคือ 

1. ใช้สิทธินอกโรงพยาบาลเครือข่ายคู่สัญญา 

กรณีเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัท ผู้เอาประกันภัยจะต้องสำรองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลไปก่อน และนำเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมมายื่นขอรับค่าสินไหมภายหลัง ตามเงื่อนไขและความคุ้มครองที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

2. ใช้สิทธิที่โรงพยาบาลเครือข่ายคู่สัญญา 

ในกรณีของการเคลมประกัน ทางบริษัทประกันสุขภาพอาจจะต้องมีการขอข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของคุณก่อน ดังนั้นจึงอาจจะต้องให้คุณทำการสำรองจ่ายค่ารักษาเบื้องต้น และเมื่อทางบริษัทได้ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของคุณครบถ้วนเรียบร้อย จึงพิจารณาเคลมเงินค่ารักษาให้คุณต่อไป

ในบางกรณี บริษัทอาจมีความจำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลทางการแพทย์เพิ่มเติม โดยเฉพาะการเรียกร้องสินไหมครั้งแรก เนื่องจากบริษัทต้องตรวจสอบว่าภาวะโรคหรืออาการเจ็บป่วยที่เข้ารับการรักษาในครั้งนี้ มีอยู่ก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์หรือไม่ ทั้งนี้ เพื่อให้การพิจารณาสินไหมเป็นไปอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และเป็นธรรมตามเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์

ซึ่งในกรณีที่ต้องตรวจสอบเพิ่มเติม โดยมากมักจะเกิดขึ้นจากกรณีการเคลมประกันครั้งแรก เนื่องจากบริษัทประกันจำเป็นต้องตรวจสอบภาวะโรคที่คุณอาจจะเป็นมาก่อนการทำประกันนั่นเอง เมื่อได้ทำการสำรองจ่ายแล้ว คุณอาจมีคำถามว่าบริษัทประกันใช้ระยะเวลากี่วัน ในการทำเรื่องคืนเงินค่ารักษาพยาบาล ?

สำรองจ่ายกี่วันถึงจะได้เงินคืน ?

สำหรับในกรณีที่คุณได้ทำการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับทางโรงพยาบาลก่อน และนำเอกสารมาทำเรื่องเคลมค่ารักษาพยาบาลกับทางบริษัทประกันสุขภาพนั้น หลังส่งเอกสารการเบิกเงินเคลมประกัน ระยะเวลาเคลมประกันสุขภาพ มี 2 กรณีคือ 15 วัน และ 90 วัน ตามเงื่อนไขการเคลม

1. รับเงินคืนภายใน 15 วัน

ในกรณีที่ไม่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม กรมธรรม์คุ้มครองได้ และโรคอยู่ภายใต้เงื่อนไขของกรมธรรม์ จะได้รับเงินคืนภายใน 15 วัน

2. รับเงินคืนภายใน 90 วัน

ในกรณีที่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม หลังจากประกันได้รับเอกสารยินยอมเปิดเผยประวัติประกันครบถ้วน จะดำเนินการตรวจสอบภาวะโรคที่อาจเป็นมาก่อนประกันภัย และจะได้รับเงินคืนไม่เกิน 90 วัน

เงื่อนไขเป็นตามบริาัทฯกำหนด